| 纳税人识别号 | |||
| 纳税人名称 | |||
| 主管税务机关 | |||
| 经办人 | 经办人联系电话 | ||
| 申请复评（核）年度 | 年度评价结果 | （申请复核的不填） | |
| 申请原因 | |||
| □1.对纳税信用评价得分计算有疑问 □2.对直接判为D级有疑问 □3.对涉税申报信息评价指标扣分有疑问 □4.对税（费）缴纳信息评价指标扣分有疑问 □5.对发票与税控器具信息评价指标扣分有疑问 □6.对登记与账簿信息评价指标扣分有疑问 □7.对纳税评估、税务审计、反避税调查信息评价指标扣分有疑问 □8.对税务稽查信息评价指标扣分有疑问 □9.对外部评价信息指标扣分有疑问 □10.其他： |
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经办人签章： 年 月 日 |
纳税人公章： 年 月 日 |
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| 以下由税务机关填写 | |||
受理人： 受理日期： 年 月 日 主管税务机关（章） |
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备注：1.税务机关在受理复评申请后15个工作日内完成纳税信用复评，并向纳税人提供复评情况的自我查询服务。
2.税务机关在3月份集中受理复核申请，在开展年度评价时审核调整，并随评价结果向纳税人提供复核情况的自我查询服务。
3.本表一式两份，主管税务机关留存一份，返纳税人一份。
4.主管税务机关(章)指办税服务厅业务专用章。
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